El Pleno de la Asamblea Nacional aprobó con 83 votos afirmativos el proyecto de Ley que regula a las compañías que financian servicios de atención integral prepagada y a las de seguros que ofertan cobertura de seguros de asistencia médica. Su propósito es precautelar los derechos de los usuarios.
Este proyecto garantiza la cobertura a la mujer embarazada, al adulto mayor, a las personas con discapacidad, con enfermedades crónicas, raras y catastróficas. Además, la obligatoriedad de las empresas de prestar servicios de prevención primaria que serán delimitados sin necesidad de que se incrementen los costos de las tarifas.
La ley permite, entre otras cosas, regular, vigilar y controlar la prestación de este tipo de servicios de salud. Fija las facultades y atribuciones para establecer y aprobar el contenido de los planes y contratos de atención integral de salud prepagada y de seguros en materia de asistencia médica. También determina la competencia para la aplicación del régimen sancionador y la solución de controversias.
Los usuarios tendrán la posibilidad de escoger las modalidades de prestación: mixta, abierta o cerrada. En la abierta los ciudadanos reciben la atención sanitaria a través de terceros prestadores y en la cerrada será mediante prestadores relacionados con la compañía.
El precio que se fije en los contratos guardará conformidad con las notas técnicas y estudios actuariales aprobados por la Superintendencia de Compañías, con el soporte técnico de la Autoridad Sanitaria Nacional.
Los servicios de cobertura abarcan prevención de la enfermedad; atención ambulatoria y hospitalaria; urgencias y emergencias médicas; atención de embarazos normales, de riesgo o complicaciones, antes, durante y después del parto así como para el recién nacido.
Atención de enfermedades congénitas, genéticas y hereditarias con cobertura total; enfermedades preexistentes; enfermedades crónicas, catastróficas, degenerativas y raras, de acuerdo con el plan contratado; atención oncológica integral que incluye obligatoriamente cirugía reconstructiva y rehabilitación; trasplante de órganos; servicio de salud para personas con discapacidad. Atención de enfermedades psiquiátricas de base orgánica; prestaciones de salud dental, asesoría nutricional y consultas psicológicas.
La ley obliga a las aseguradoras a notificar al usuario, dentro de las 24 horas posteriores al requerimiento, cuando la prestación no se encuentre cubierta o exceda el monto de la cobertura y se incrementan las multas por faltas leves y graves.
El capital suscrito y pagado mínimo de las compañías cuyo objeto social es único y estará referido al financiamiento de los servicios de atención integral de salud prepagada será de un millón de dólares.
Tanto las notas técnicas, cuanto los estudios actuariales serán elaborados por actuarios independientes de las compañías controladas, debidamente calificados por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros.
Las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y las de seguros que oferten cobertura de seguro de asistencia médica deberán invertir las utilidades netas generadas en cada ejercicio fiscal en el porcentaje que determine la Junta de Política y Regulación Monetaria y Financiera en el mejoramiento del financiamiento de los servicios de salud.
En la actualidad, según información del Ministerio de Salud, casi un millón de ecuatorianos han contratado este tipo de servicios, en los que han tenido serios inconvenientes ya sea con el personal administrativo o médico, en la atención ambulatoria o de emergencia. En muchas de las ocasiones han tenido que volver a pagar por una atención; cobertura discrecional según las ‘preexistencias’, como la edad, advierte la Comisión de la Salud en su informe.
El proyecto establece el procedimiento para la sustanciación de reclamos en el ámbito administrativo; prestación de salud de los usuarios; de los planes, programas, modalidades, contratos y pólizas. También habla de los regímenes de solvencia, patrimonio, reserva técnicas y provisiones; funcionamiento, fuentes de financiamiento; prestación y financiamiento de servicios; cautela de derechos de los usuarios en casos de liquidación de las compañías; competencia, faltas administrativas y régimen sancionatorio, entre otros.
El documento será remitido al Ejecutivo para su sanción u objeción.
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